亲爱的就诊患者及家属朋友们：

    因医保基金支出发生异常，我院发现有部分群众对职工普通门诊统筹最高限额每人5000元/年的医保政策理解有误，有的人以讹传讹，导致社会流言四起，给我院正常开展工作带来严重影响。现就相关医保政策解读提示如下：

一、为了减轻参保职工门诊费用负担，增强医保基金的保障功能，提升医保统筹资金使用效率，提高门诊医疗服务的可及性，发挥医保统筹资金应有的作用，增进人民福祉，经自治区党委、政府批准，西藏自治区医疗保障局、西藏自治区财政厅下发了《关于进一步调整提高职工医保普通门诊统筹待遇标准通知》（藏医保﹝2023﹞61号，以下简称61号文件)，将职工普通门诊统筹最高限额调整为每人5000元/年，并规定2023年10月1日开始执行。

二、“职工普通门诊统筹最高限额每人5000元/年”是指职工参保人员在定点医疗机构就医，凭处方发生的普通门诊费用在满足条件时可以通过医保支付的最高额度。即从2023年10月1日，参保人员当年普通门诊医疗费用达到起付标准200元（退休人员140元）以上，即可纳入支付范围。

三、支付比例根据在职人员和退休人员以及在一级、二级、三级不同级别定点医疗机构就诊的不同，门诊就医支付比例分别为80%、90%（一级），70%、80%（二级），60%、70%（三级）。

四、当年门诊医疗费用在起付标准（在职200元、退休140元）以下和超过年度最高支付限额（5000元）以上的普通门诊费用由均患者个人负担。

五、请各位就诊患者及患者亲朋正确理解自治区医保政策，现提示如下：

（一）61号文件所说 “职工普通门诊统筹最高限额调整为每人5000元/年”的规定，不是只能在自治区藏医院使用，也不是只能用于藏药购买，更不是指医院免费发药。

（二）参保人员若有就诊购药需求，请自行按规定就诊，根据有关医保规定，就诊患者需要身份核验，非特殊情况不得代他人刷卡购药，更不能一人多卡购药。切不可听信“今年用不完这5000元的额度就是吃亏了”的不良传言突击购药。

（三）医院“便民门诊”是经上级部门审批后开展的旨在为已确诊并二次就医患者及慢性病需延续用药等特殊患者提供便利医疗服务的特殊便民性科室，并非药品销售点。患者办理业务过程中由医院安排具备资质的相关医师提供辅助诊断用药指导，需凭处方购药。请广大患者正确理解并协助发挥其“便民”宗旨。

希望广大患者及家属不信谣不传谣，正确理解有关政策，维护正常的医疗秩序，摒弃不良心态，支持我院有序开展医疗服务活动。

附：西藏自治区医疗保障局、西藏自治区财政厅《关于进一步调整提高职工医保普通门诊统筹待遇标准通知》（藏医保﹝2023﹞61号）

西藏自治区医疗保障局西藏自治区财政厅关于进一步调整提高职工医保普通门诊统筹待遇标准的通知

各地(市)医疗保障局、财政局，区(中)直各单位政工人事部门，自治区人民政府驻内地各办事处医保部门:

根据《中共西藏自治区委员会 西藏自治区人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(藏党发〔2021〕28号)和《西藏自治区人民政府办公厅印发<关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法>的通知》(藏政办发[2021]36号)精神，经分析总结我区职工医保普通门诊统筹制度实施一年多以来运行和医保基金收支情况，为切实演轻参保职工门诊费用负担，增进参保职工的健康福祉，进一步提升职工医保普通门诊统筹保障能力，经十二届自治区人民政府第 7次常务会议研究通过决定进一步调兼提高我区职工医保普通门诊统筹待遇。现就有关事宜通知如下:

一、进一步调整提高我区职工医保普通门诊统筹待遇水平

职工医保参保人员在定点医药机构就医，凭处方发生的普通门诊费用可由医保统筹基金按规定支付，具体报销标准调整为:

(一)起付标准。在职人员普通门诊统筹年度累计起付标准由300元调整为200元，退休人员超付标准由210元调整为140元。

(二)报销比例。参保人员在定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构报销比例为在职人员80%、退休人员 90%；二级定点医疗机构报销比例为在职人员70%、退休人员 80%；三级定点医疗机构报销比例为在职人员60%、退休人员70%。

(三)最高支付限额。普通门诊统筹一个自然年度内累计最高支付限额由每人每年3000 元提高至5000元最高支付限额不纳入年度住院和门诊特殊病封顶线计算。

(四)个人合理负担。起付标准以下和年度最高支付限额以上的普通门诊费用由个人负担(可由个人账户基金支付)。

二、做好宣传引导工作

建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容,涉及广大参保人员切身利益,各地各部门要广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传职工医保普通门诊统筹制度对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切,营造良好奥论氛围。

本通知自2023年10月1日起施行。